有病人曾经发问:“你在心理治疗中说的内容,和在门诊时给我的指导差不了多少,那为什么心理治疗要额外预约,并且收这么贵的费用?”这样的问题,心理医师可以从许多侧面来回答:比如“你购买了医师一个固定的时间,并且在固定的时间内,医生帮助你搞明白了一些事情,甚至可能解决了一些问题,这是劳动和时间理应得到报酬”;再如“这是一种关系的平衡,你带着需求来,如果没有付出,就变成乞求,你的地位自然就处于下位;治疗师提供服务,如果是无偿,便是施予,施予者总是在上的。付费,让关系平衡了,平衡的关系,有利于我们共同来解决我们的问题。”除此之外,心理医师还有一个不会公开告诉你的关于“收费”的秘密。容我用一个例子来告诉你:有一个亲戚的亲戚,罹患了疑病障碍,按原则,为了避免双重关系,我不能接这个治疗。但亲戚给我打电话说,患者已经辗转了7、8家医院,但病情越来越严重,希望找个认识的医师电话咨询一下病情,不是看病。于是,碍于情面,我同意给予一些医学的建议。之后的故事是这样发展的,在和我通了第一通电话以后,病人按照我给出的医学建议,规范的服用药物,并且在当地找到一个心理治疗师,开始他的规范治疗。他对于我给出的建议,依从性非常的高。自此以后1个月内,他的病情全面好转了。这样来看,好像没有问题,但如果你知道,在好转的这一个月里,他总共给我打了17个电话,你又会有什么样的思考。作为一个专业的心理治疗师,我负责任的评价:第一个月他的病,并没有好,他只是找到了一种替代性缓解焦虑的方法。在第2个月末,我拒绝给他做免费的咨询,并且完全转介给了当地的心理治疗师。我给他的解释是这样的:疑病障碍(焦虑障碍),是由于某些原因,误导出一个不良的认知(我罹患了致死性的疾病),继而出现对应的“焦虑情绪”(焦虑是对未来的不确定性,是一种不可控预期的恐惧感;深层次解析就是恐惧死亡);再继而诱导出不良的行为(有些人选择“回避”,有些人则需要反复的“寻求确认”,比如“反复就医”)。疑病障碍的病人,需要反复确认自己没有罹患致死性疾病;于是反复求医。这事实上是一种病态的应对策略。如果说,需要通过17个电话,才能获得一定的安全感;然后,外部表现为病情好转的话;那这个病的好转,其实是假象。病没好,只是换了一个马甲。这样高密度的电话,事实上,是一种形式的依赖,和交流的内容没关系,所以患者会因为鸡毛蒜皮的事情也希望和治疗师做出讨论,因为治疗师会告诉他,这不是什么大的问题,病人通过获取治疗师这样的回答,患者寻求到“没病”的确认,以此取得一定的安全感。我第一个月没有点破,是因为药物起效需要一定的时间。但这样不收费的咨询,在后面的治疗中,完全无益。收费,是心理咨询的基本设置。除了文章最前面提到的解释外,它还是心理治疗一个很重要的效应因子。面对面咨询收1000块钱1小时,这是一种约定。你单纯因为想和我说说话而拨通我的电话的可能性降低了。你会变得有选择,并且做了一些准备后才选择通话。就是因为有了代价,你开始会权衡这个代价。于是你在治疗中变得主动了,而不是依赖。这才是“收费”最大的秘密。
“瘾”泛指一种浓厚的兴趣,比如我们经常会说“我对某某美食有瘾”或者好久没打麻将了,约上几个朋友说“今晚好好过一把瘾”。诸如这样的美食或者活动,能够满足我们某种心理需求,所以我们享受于其中,觉得特别过瘾。但当这个“瘾”发展成一种过度依赖以后,它就是一种病态的模式,因为它往往占据了“瘾者”大量的时间和精力,使得“瘾者”没办法去完成正常的工作和生活,有些甚至对我们的身心健康会造成损害;像这样的“瘾”在我们身边也非常多见,比如毒瘾,烟瘾、酒瘾、网瘾等等。“瘾”,从字面来看,是一个“疒”加上一个“隐”,可以形象地解读为:用一个病态的表现来包裹一个“隐私”。从心理学的视角,这种“隐私”是某种潜在的心理需求。因此,想要彻底摆脱这种“病态的瘾”,首先可能需要了解,“瘾”的背后有什么样的“秘密”?当然,这个需要一个专业的心理访谈与解析。以“酒瘾”为例:当一个人,依赖于酒精来麻醉自己时候,第一种心理学的解释是:他可以借此暂时地回避内心“秘密”。只可惜酒过愁仍在,这就是所谓的“借酒消愁愁更愁”。值得提起的是:笔者在门诊有时会碰到酗酒致生命危险的患者,从心理学的视角,这样的人,可能正在采用一种最高级别的回避,即“企图自杀”。另一种潜在的心理学解释是:他希望“酒后吐真言”。“秘密”之所以是秘密,是因为它不能公诸于众,所以要去守住这个“秘密”,需要消耗巨大的能量。这会使人很耗竭,很难受。而清醒状态下,人是不允许“秘密”曝光的(特别是“超我功能太强,自我功能不足”的人),唯一寄希望于“酒后的失言”。当然,往往“瘾者”只知道“秘密”憋在心里难受,却从来不知道自己原来这么想把秘密说出来。【脱瘾而出】从心理治疗的角度,要先理解到:所有的“瘾”都只是一种外显表现,其背后都有一个“秘密”。揭开这个“秘密”,“瘾”也就没有存在的必要了。当然,去揭开这个“秘密”,需要专业的心理学方法。一个专业心理咨询的意义在于它提供了一个安全可靠并且可以畅所欲言空间,而且在这个空间里,还有一个专业的心理医生会使用她的访谈技术陪你渡过人生最困难的时期。当然,做为一个精神科医师,有必要提醒一下大家:诸如“毒瘾、烟瘾、酒瘾”等,其成瘾机制中存在神经生化学的改变。这类“瘾”,在早期的“脱瘾”过程中,常会出现一些戒断反应,如烦躁不安、流涕流泪、肌肉疼痛或抽筋、胃肠痉挛、精神萎靡等等,从行为学的角度看,这些是“负性强化”(就好像小白鼠不去碰开关就会被电击一样),这是导致早期“脱瘾”失败的一个重要原因。因此,在“脱瘾”的早期,专业的医疗帮助可以最大限度缓解戒断反应出现的各种不适,而促进“脱瘾”行为的良性发展。
前言:在过去的两年里,我个人接诊的咨询个案中以社交恐惧的问题为多,这里我分享一个印象较为深刻的案例。由于涉及到心理咨询的保密原则,在正式分享之前,我联系到了这位来访者,告知她我打算引用她的故事来进行心理健康的科普,希望借此能帮助到更多存在社交困难的青少年。她欣然同意了我匿名引用她的故事,我在此对我的这位来访者表示感谢。实录:母亲到访,诉:“女儿已经20岁了,初中就辍学,之后不断换工作,没有一份工作可以做足1个月。个性上比较孤僻,基本没有好朋友;行为上我行我素,曾不告知父母的情况下一个人到拉萨自由行,期间几个月都不和父母联系;而最让父母担心的是:她经常喜欢做一些刺激、危险的活动,比如开快车、高楼翻窗入户、蹦极等等。我听完母亲的描述后非常担心孩子,于是便与母亲预约了时间,邀请孩子过来进行初诊访谈。(下文统称来访者为:小丽)初诊观察:小丽第一次来到我的咨询室时显得非常的拘谨,低着头,似乎尽量避免着和我有眼神接触;和其他社交障碍的访客一下,她会有很多小动作,比如不停地搓手,不停地变换体位,不停地在自己的皮包内翻找东西。小丽自述:爸爸妈妈是农村的小学老师,父亲想要个儿子,但却生个了女儿,所以把女儿当儿子来养,对自己要求很高。自己小学的时候成绩非常的优秀,后来父亲托关系让自己到城里读初中,但爸爸妈妈有工作,所以初中之后她就和居住在城里的爷爷奶奶一起生活。初中后由于成绩太差就辍学了,之后换了几份工作都做得不好,有几次离职是因为自己忘记设闹钟,起床后发现迟到,于是就不去上班,事后第二天就下定决心自动离职。小丽自己觉得这一切都是因为自己性格不好,社交能力太差所导致的。在初始访谈的时候,我注意到:小丽对爷爷奶奶及初中时为什么辍学的原因的描述非常的含糊,很多细节均称回忆不起来。我理解小丽在这个阶段还没准备好充分的暴露自己,而且我们的咨询关系也没有成熟到可以滋养她的状态,而且我观察到小丽的“自我同一性”不是很好,对“自我”没有一个较好的定位,就像她去找工作一样,很随意,没有明确的目标,似乎她很不了解自己。于是我没有急着去引导小丽去面对她的问题,而是给她布置了一些家庭作业,请她列出一张清单,回答诸如“我喜欢什么?我讨厌什么?我擅长什么?我有哪些不足?”这样的问题。在接下来的第2,3次咨询,我们便围绕着“我是谁”的主题进行了访谈。第4次咨询:小丽说:“和您聊天真的很舒服,但好像对于我的社交能力并没有很大的帮助?”我非常高兴她有了改变的动机,于是我做了第一次释疑:“在之前的几次咨询里,我所做的工作,就是在咨询中创造一个常态的社交环境。在这个环境里,我们可以随意、轻松的进行交流、互动,我也给予你正常的社交反馈。所以我们的咨询,就是一场社交活动,假如正如你所说的“你的社交能力不足”;那我期望你可以在与我的互动过程去学习到一些社交技巧,并把这些技巧运用到你真实的生活中去。假如是这样的话,我可能还会推荐你参加我们的团体心理治疗,因为社交技巧都是在互动中习得的。”探索性的提问:但在我们这几次的访谈中,我观察到你社交能力是OK的,所以我想可能会有一些其它的原因导致了你的社交障碍。所以我一直有个疑惑:这会不会与你初中时期的一些经历有关,不知道你愿意和我谈谈你初中时的遭遇吗?沉默后的爆发:小丽沉默了许久后开始抽泣,哽咽地吐诉了压抑在内心深处的创伤:由于是乡下到城里读书,城里的孩子联合起来欺负自己。小丽非常精确地描述了细节:“就在教室的后面,一群人围着我在中间吐口水,班长在前排,但是不愿意帮助我。我自己爬着回到自己的座位,用衣服盖着头,趴在桌上哭泣,分明可以感受到眼泪就像坏了水龙头的自来水一样顺着脸颊往下留,而就在这个时候,同桌也向远侧挪开了,似乎不愿意和自己有半点关系。”小丽嚎哭着说:“没人喜欢我、没有人会帮助我”我注视着她,对她说:“我就在这里陪着你”之后小丽在我这里进行了一段时间的个别心理咨询。期间,我建议她和父母一起接受了家庭治疗。据我了解,她现在比以前好了很多!解析:社交恐惧是最为常见的一种恐惧症,发病年龄多在17-30岁之间,主要表现为社交场合下感到害羞、局促不安、尴尬、笨拙、怕成为被人耻笑的对象,若被迫进入社交场合、便会产生严重的焦虑反应,可伴有脸红、心跳加快、全身发抖、出汗等植物神经功能紊乱的表现。社交恐惧的成因可能有两个方面:1、社会经验的缺乏,常见于被禁锢或者长期脱离社会的个体。2、社交挫折,通常是一个创伤性的社交事件,后随着时间推移,事件本身被压抑或遗忘了,而负性情绪却遗留了下来,持续影响一个人的状态。关于本案:小丽对于社交的恐惧感,并非来自目前社交环境,而是源于既往的创伤性事件。去呈现负性情绪与现实之间的关系是治疗的一个重要靶点。此外,小丽长期回避社交,也导致了社交能力的退化,适当的社交技能的练习对她也是很有帮助的。当然,小丽的个案远没有这么简单,正如她说“爸爸认为我辍学是一种耻辱,我也从来没和他说起这件事”,这是我建议他们进行家庭治疗的原因。关于“开快车、高楼翻窗入户、蹦极”等活动的其中一种心理学解释:这些活动的共同点是“危险”,就是增加了意外死亡的可能性,某一意义上来讲,就是有求死的欲望。所以我会很担心,特别是有症状的时候。关于“社交恐怖环”(附图)。我个人观摩过许多老师的心理治疗,在治疗的初期,都会有各种形式的支持性干预,击破任何一个环节,都是有效的治疗。